Recomendaciones para el manejo de pacientes con enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) y COVID-19 / Recommendations for the management of patients with Inflammatory Bowel Disease (IBS) and COVID-19

The new Coronavirus (SARS-CoV-2) appeared in China in December 2019. Since then and until April 2020 it spread worldwide affecting more than three million people. Its exponential rise is still growing all over the world, taking thousands of lives. SARS-CoV-2 is very contagious, person to person, by droplets which can generate a respiratory infection known as COVID-19. Some patients are at higher risk: Older people, those with cardiovascular disease, diabetes and hypertension are the most prone to an unfavorable outcome. Our Inflammatory Bowel Disease (IBD) patients are a special cluster, with many of them taking immunosuppressive treatment for long periods, which could pose an important risk. Scientifics societies all over the world have joined efforts to generate data, share experiences and make recommendations for good clinical management. This is a review of the available evidence, expert opinion, and proposed ways of working during the pandemic

El nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) apareció en China en diciembre de 2019. Desde su inicio hasta abril de 2020 se ha expandido por todo el mundo, afectando a más de tres millones de personas. Su ascenso exponencial sigue creciendo, generando miles de muertes. Su contagiosidad es persona a persona por gotitas, pudiendo llegar a generar un cuadro clínico de infección respiratoria conocido como COVID-19. Algunos pacientes tienen más riesgos de tener un curso desfavorable; adultos mayores, pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensos y diabéticos. Nuestros pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son un grupo de pacientes con características particulares, muchos de ellos reciben tratamiento inmunosupresor por largos períodos, lo que pudiese suponer un riesgo específico. Las sociedades científicas de Europa y Norteamérica han realizado un esfuerzo conjunto para generar datos, compartir experiencias y dictar recomendaciones de buen manejo clínico. Esta es una revisión de la evidencia disponible, opiniones de expertos y formas de trabajo propuestos durante la pandemia.

Terapia combinada en enfermedad inflamatoria intestinal: ¿una asociación necesaria? / Combination therapy in inflammatory bowel disease: a necessary association?

The management of inflammatory bowel disease (IBD) is constantly changing due to the arrival of new therapeutic agents. Combined therapy (biological associated with immunosuppressive therapy) has proven to be effective, reducing immunogenicity (antibody formation), optimizing the pharmacokinetics of biological therapy with anti-TNF. This therapeutic strategy has associated risks (neoplasia and intercurrent infections) that are not only explained by the use of drugs but also by the increase of cases in older ages. It is essential for the medical team to be familiar with the optimization and personalization of the therapy to achieve clear therapeutic objectives with the lowest possible risks.

El manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) está en constante cambio, debido a la llegada de nuevos agentes terapéuticos. La terapia combinada (terapia biológica asociada a inmunosupresores) ha demostrado ser efectiva al disminuir la inmunogenicidad (formación de anticuerpos) permitiendo la optimización farmacocinética. Esta estrategia terapéutica tiene riesgos asociados (neoplasias e infecciones intercurrentes) que no sólo se explican por el uso de fármacos sino también por el aumento de casos en edades más avanzadas. Es fundamental que el equipo tratante este familiarizado con la optimización y personalización de la terapia para así lograr objetivos terapéuticos claros con los menores riesgos posibles.

Calidad del sueño en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal / Sleep quality in inflammatory bowel disease patients

Although inflammatory bowel disease (IBD) etiology is still unknown, genetic, environmental and immunological factors are implicated. Studies have considered quality of sleep as a risk factor in IBD course. Objective: To determine sleep quality in IBD patients, irritable bowel syndrome (IBS) patients and healthy controls (HC). Methods: Cross sectional study assessing sleep quality in adult patients with IBD, IBS and HC. All patients answered a validated Spanish version of the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) questionnaire in order to evaluate sleep quality. A PSQI global score > 5 is indicative of poor sleep quality. Demographic and clinical variables were assessed. Results: The study included 276 patients, 111 with IBD, 85 with IBS and 80 HC. A PSQI score > 5 was observed in 67 percent of IBD and IBS patients and 55 percent of HC. IBD and IBS patients exhibited poorer sleep quality than HC, although results did not reach statistical significance (p = 0.069 and p = 0.076, respectively). In IBD patients, an association between disease activity and sleep quality was observed (p = 0.025). However, when analyzing separately patients with ulcerative colitis (UC) and Crohn ́s Disease (CD), only in UC patients sleep quality was related with disease activity. The use of sleep medications was significantly higher in IBD and IBS patients compared with healthy controls (p = 0.021 and p = 0.009, respectively). Conclusion: Sleep disturbances are frequent in IBD, IBS patients and even healthy controls. Additionally, IBD patients with active disease, particularly those with UC, exhibit worse sleep quality.

Aunque la etiología de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es aún desconocida, factores genéticos, ambientales e inmunológicos estarían implicados. Estudios han considerado la calidad del sueño como un factor de riesgo en la evolución de la EII. Objetivo: Determinar la calidad del sueño en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), síndrome intestino irritable (SII) y controles sanos (CS). Métodos:Estudio transversal en pacientes adultos con EII, SII y CS. Se evaluó la calidad del sueño mediante el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (ICSP), siendo una puntuación global > 5 indicativa de mala calidad del sueño. Variables demográficas y clínicas fueron evaluadas. Resultados:Se incluyeron 276 pacientes, 111 con EII, 85 SII y 80 CS. ICSP > 5 fue observado en 67 por ciento de los pacientes con EII y SII, y 55 por ciento de los CS. Los pacientes con EII y SII mostraron una peor calidad del sueño comparado con CS sin alcanzar significancia estadística (p: 0,069 y p: 0,076, respectivamente). En los pacientes con EII, se observó una asociación entre actividad de la enfermedad y calidad del sueño (p: 0,025). Sin embargo, al analizar por diagnóstico específico, sólo pacientes con colitis ulcerosa (CU) presentaron esta asociación. El uso de medicamentos para dormir fue significativamente mayor en los pacientes con EII y SII comparado con CS (p: 0,021 y p: 0,009, respectivamente). Conclusión:Los trastornos del sueño son frecuentes en pacientes con EII, SII e incluso CS. Pacientes con EII activa, en particular aquellos con CU, presentaron una peor calidad del sueño.

Educación al paciente con enfermedad inflamatoria intestinal: impacto de un equipo multidisciplinario / Education to IBD patients: impact of a multidisciplinary team

Inflammatory bowel disease (IBD) is a chronic, idiopathic disease characterized by inflammation of the gastrointestinal tract. It affects more than 5 million people worldwide and in Chile studies suggest that IBD incidence has increased in recent years. It is manifested by periods of remission and activity, requiring permanent pharmacological treatment. Both, the occurrence of a crisis episode and the need for lifetime medical treatment could affect the quality of life of IBD patients. Studies suggest that patients with IBD require education to develop self-management of their disease and adhere to treatment, thus reducing the risk of crisis episodes. The importance of this strategy or action is significant if we consider that studies have shown that the level of knowledge of IBD patients regarding their pathology is low. The purpose of this article is to review the effect of education on the management of IBD patients and the implications of a multidisciplinary team with an IBD specialist nurse.

La enfermedad inflamatoria Intestinal (EII) es una enfermedad crónica, idiopática, caracterizada por la inflamación del tracto gastrointestinal. Afecta a más de 5 millones de personas en el mundo y en Chile estudios sugieren que ha ido en aumento en los últimos años. Se manifiesta por períodos de remisión y actividad, siendo necesario un tratamiento farmacológico permanente. Tanto la presencia de crisis como la necesidad de un tratamiento médico de por vida, podrían afectar la calidad de vida de estos pacientes. Estudios sugieren que los pacientes con EII requieren de educación para poder desarrollar un buen autocuidado de su enfermedad, adherirse al tratamiento y disminuir así el riesgo de crisis. Esta estrategia o acción no deja de ser importante si consideramos que estudios han mostrado que el nivel de conocimiento de los pacientes con EII respecto a su patología es bajo. El propósito de este artículo es revisar el efecto de la educación en el manejo de los pacientes con EII, y las implicancias de un equipo multidisciplinario con una enfermera especialista en EII que realice el seguimiento de estos pacientes.

Obesidad y enfermedad inflamatoria intestinal / Obesity and inflammatory bowel disease

Incidence of obesity is rising worldwide, Chile is no exception with obese patients representing up to one third of general population. This parallels with increasing prevalence of inflammatory bowel disease (IBD). Contrary to conventional belief, comorbidity is high (15-40%), where both diseases present with chronic inflammation and dysbiosis which alters intestinal barrier. Causality between obesity and IBD is difficult to stablish and evidence is scarce to determine association. Obesity would be a risk factor for IBD, particularly in Crohn´s Disease (CD), females and obesity at young age. Other than body mass index (BMI), visceral adipose tissue (VAT) has been recently determined as the best indicator of metabolic and endocrine consequences of obesity. Increasing values of VAT have been related to complicated IBD and worst prognosis. On IBD-related therapy, increasing BMI has been related to suboptimal doses and in biologic therapy, obesity raises the probability of flares, loss of response and therapy optimization. Obese patients require IBD-related surgery before non-obese patients and present more postoperative complications. Similarly, VAT is an independent risk factor for postoperative recurrence in CD. Altogether this evidence suggests that obesity does have an influence on IBD, therefore, multidisciplinary healthcare providers should prevent, educate and intervene actively in obesity in order to improve results in intestinal disease

La obesidad ha ido aumentando progresivamente a nivel mundial. Chile no es la excepción, donde un tercio de la población es obesa. Así mismo, la incidencia y prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) también ha ido en aumento. La comorbilidad entre obesidad y EII es alta (15-40%) donde ambas presentan inflamación crónica y dentro de su patogenia tienen en común la disbiosis, que altera la función de barrera intestinal. Establecer una asociación de causalidad es difícil y la evidencia es escasa en relación a su asociación. La obesidad puede ser considerada como factor de riesgo para EII, particularmente en pacientes con Enfermedad de Crohn (EC), mujeres y obesidad temprana. Además, se ha establecido que el tejido adiposo visceral (TAV) es mejor indicador de las consecuencias metabólicas de la obesidad en comparación al índice de masa corporal (IMC) y se ha asociado a EII más complicada y peor evolución natural. Con respecto a la terapia, los pacientes con mayor IMC tienen con mayor frecuencia, dosis subóptima de los fármacos, y en terapia biológica, la obesidad aumenta la probabilidad de crisis, pérdida de respuesta al fármaco u optimización de la terapia. Los pacientes obesos requieren cirugía relacionada a EII antes que los pacientes no obesos, presentan más complicaciones postoperatorias y el TAV es un factor de riesgo independiente para recurrencia postoperatoria en EC. Todos estos resultados sugieren que la obesidad influye en la EII, por lo que una intervención activa y multidisciplinaria pudiese mejorar también los resultados en la enfermedad intestinal.

Errores frecuentes en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal / Common errores in the diagnosis and treatment of patients with inflammatory bowel disease

El creciente aumento de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), sumado a la multiplicidad de alternativas terapéuticas y a la poca experiencia en general de los médicos para tratar estas patologías, ya que son enfermedades emergentes, ha facilitado que se cometan errores tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de las EII. En este artículo, se presentarán los más frecuentes e importantes, según la experiencia del autor, con el objeto de corregir estas conductas y alertar a los equipos médicos sobre éstas. El listado incluye errores cometidos en la historia clínica, laboratorio general, endoscopia y tratamiento.

The increasing number of patients with inflammatory bowel disease (IBD), plus the multiplicity of therapeutic alternatives and the low experience of doctors to treat these conditions as they are emerging diseases, have facilitated errors in diagnosis and treatment of IBD. This article will show the most frequent and important ones according to the author's experience, in order to correct these behaviors and alert medical teams about them. The list includes errors in medical history, general laboratory, endoscopy and treatment.

Tratamiento de la fístula perianal en la enfermedad de Crohn a partir de una experiencia local / Treatment of perianal fistulae in Crohn´s disease: a local experience

Background: Perianal fistula (PF) may be present in 40 percent of patients with Crohn´s Disease (CD). Due to its complexity, its management should be multidisciplinary. Purpose: To describe clinical treatment in patients with CD and PF in our institution. Materials and Methods: This is a descriptive retroprospective study, using a registry of CD patients. We selected patients with PF and further characterized those patients that received their treatment at Clínica las Condes (CLC). Results: From a total of 74 patients with CD in the registry, 23 (31 percent) had PF, 61 percent male, median of 7 years of disease and half with colonic extension. Twelve patients were treated in CLC, from these, seven had concomitant proctitis. Optimal diagnostic study (magnetic resonance imaging/endorectal ultrasound plus examination under anesthetic) was performed in eleven (92 percent) patients. Ten (83 percent) patients received an optimal treatment (drainage and installation of a loose seton + start or optimization of medical therapy). Complete clinical response was achieved in more than half of the patients under optimal treatment within the first 6 months. Six (50 percent) patients had one or more recurrences of PF with similar study and management in a median of 13 months. With a median follow-up of 29 months, eight out of 12 patients had complete clinical response. There was one patient with unfavorable course who required a proctectomy and terminal diversion. Conclusion: Treatment of PF in CD is complex and in our population, the first-line treatment includes the installation of a loose seton and medical therapy to achieve clinical response even though fistulous tracts may persist.

Introducción: La fístula perianal (FP) puede presentarse hasta en 40 por ciento de los pacientes con Enfermedad de Crohn (EC). Dada su complejidad el tratamiento debe ser multidisciplinario. Objetivo: Describir el tratamiento de los pacientes portadores de EC con FP. Métodos: Estudio descriptivo, utilizando un registro de pacientes con EC. Se seleccionaron los pacientes con FP y se caracterizaron aquellos que recibieron el tratamiento en Clínica Las Condes (CLC). Resultados: De un total de 74 pacientes con EC, 23 (31 por ciento) presentaban FP asociada, 61 por ciento de sexo masculino, mediana de duración de enfermedad 7 años y la mitad con extensión colónica. Doce pacientes fueron tratados en CLC, de ellos, siete presentaban proctitis al momento de la FP. En 11 (92 por ciento) pacientes se realizó un estudio diagnóstico óptimo (resonancia magnética/ endosonografía transrrectal y exploración bajo anestesia). Diez (83 por ciento) pacientes recibieron tratamiento óptimo biasociado (drenaje e instalación de sedal no cortante + inicio u optimización de terapia médica). Siete pacientes con tratamiento óptimo presentaron mejoría clínica completa dentro de los primeros 6 meses. Seis (50 por ciento) pacientes presentaron una o más recurrencia de FP con estudio y manejo similar en una mediana de 13 meses. Con una mediana de seguimiento de 29 meses, ocho de los 12 pacientes obtuvieron mejoría clínica completa. Una paciente evolucionó desfavorablemente, requiriendo proctectomía y ostomía terminal. Conclusión: El manejo del FP en EC es complejo, en nuestra población el tratamiento biasociado (sedal + fármacos) fue de elección para lograr una mejoría clínica aun cuando persistieron los trayectos fistulosos.

Evaluación del impacto de un curso intensivo en el conocimiento relacionado al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en los residentes de programas clínicos de post-grado / Assessment of the impact of an intensive course on the knowledge related to inflammatory bowel disease (IBD) diagnosis and treatment among post-graduate residents of clinical programs

The knowledge of the Inflammatory Bowel Disease (IBD), especially related to the emergence of new therapies, has had a big development in the last years. There are no courses of specific areas in the practice of post-graduated education applied in a transversal approach to the residents of different education centers in Chile. Objectives: The aim of this study is to evaluate the impact of an intensive IBD course on the skills of residents of clinical specialties related to these diseases. Method: An intensive 14-hour course with a total of 36 lectures and 4 seminars that included the pathogenesis, diagnostic and treatment of IBD. The residents of adult gastroenterology (AG), pediatric gastroenterology (PG) and coloprocotology (CP) were evaluated by an examination including 28 questions of multiple selections. The test was taken before and after the course. A score of minimum competence was established using the modified Angoff method. The delta of individual knowledge was estimated, by speciality and global group (GG). The perception of the quality of the course was evaluated by a survey validated in 11 items. Results: The course was carried out in April 2009 with the participation of 22 residents (12 AG and 5PG, 5CP) the diagnostic test showed a 57,6% correct answers of the total group; AG 69,3% PG 36,4% and CP 49%, respectively. Twelve of 22 (54%) competent residents of the GG; GA AG 90% PG 0% and CP 40%, respectively. The global delta increase was of 29,4% of net gain. The specialty that showed the major improvement of knowledge at the end of the course was PG (49%). At the end of the course 100% were competent, with a positive impact in the knowledge of this disease by the residents. The residents were satisfied with the course, emphasizing the issues related to the organization, methodology and the topics included in the course. All participants would recommend the experience...

El conocimiento en el área de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), en especial la aparición de nuevas terapias ha tenido un vertiginoso desarrollo en los últimos años. No hay en la práctica de post-grado cursos de áreas específicas aplicados de manera transversal a los alumnos de distintos centros de formación de especialistas. Objetivo: El objetivo de este estudio es evaluar el impacto en las competencias de un curso intensivo en el área de la EII a residentes de especialidades clínicas vinculadas a estas patologías. Métodos: Se realizó un curso intensivo de 14 horas presenciales con un total de 36 exposiciones y 4 seminarios que incluyeron aspectos relacionados con la patogénesis, diagnóstico y tratamiento de la EII. Los alumnos, de gastroenterología adultos (GA), gastroenterología infantil(GI) y coloprocotología (CP) fueron evaluados con un examen de 28 preguntas de selección múltiple. Dicho examen fue aplicado previo y posterior al curso. Se estableció el puntaje de mínima competencia mediante el método de Angoff modificado. Se estimó el delta de ganancia de conocimiento individual, por especialidad y grupo global (GT). La percepción de la calidad del curso fue evaluado mediante encuesta validada de 11 ítems. Resultados: El curso fue realizado en abril de 2009 con la participación de 22 residentes (12 GA, 5 GI y 5CP). La prueba diagnóstico muestra un 57,6% de respuestas correctas del grupo total; GA 69,3% GI 36,4% y CP 49%, respectivamente. El 54% de alumnos son competentes del GT, GA 90% GI 0% y CP40%, respectivamente. El delta global de ganancia para el GT fue de 29,4%. La especialidad que mostró tener un mayor delta de ganancia de conocimientos al final del curso fue GI (49%). Al final del curso el 100% mostró competencia, con un impacto positivo en el conocimiento de esta patología por parte de los residentes...

Gastritis flegmonosa: caso clínico y revisión de la literatura / Phlegmonous gastritis: case report and review of the literature

Phlegmonous gastritis in an infrequent condition with high mortality characterized by suppurative infection of the gastric wall as a consecuence of a localized or hematogenous infection. The clinical and laboratory findings are nonsoecific and the endoscopy and endosonography are the methods of choice for the diagnosis. The treatment should by prompt and sometimes requires antibiotic therapy in association with gastric resection. In this report we present a case of phlegmonous gastritis as a complication of an endoscopic procedure.

Tromboembolismo, otra manifestación extraintestinal de las enfermedades inflamatorias intestinales / Thromboembolism, another extraintestinal manifestation of inflammatory bowel disease

El tromboembolismo (TE) arterial y venoso, posee una elevada morbimortalidad, siendo en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales (EII) 3-4 veces mayor que la población general, con una prevalencia de un 2-10 por ciento. El mecanismo por el cual la actividad procoagulante está aumentada en las EII es aún desconocido, sin embargo, factores de riesgo como el grado de inflamación de la mucosa han sido descritos. Objetivos: Determinar las características clínicas de TE en un grupo de pacientes con EII. Pacientes y Métodos: Se analizaron de manera retrospectiva los antecedentes clínicos de 16 pacientes con EII que presentaron TE durante su evolución. Se evaluó edad, extensión y grado de actividad de la EII al momento del TE. Resultados: Los pacientes estudiados fueron 13 con colitis ulcerosa (CU) y tres con enfermedad de Crohn (EC), edad promedio 43 años (rango 21-72), ocho mujeres. Once pacientes tenían < 50 años al momento del TE. En CU, nueve pacientes tenían pancolitis, todos con enfermedad activa moderada-severa. En EC, dos pacientes presentaban actividad de la enfermedad al momento del TE. Tres pacientes tenían otra manifestación extraintestinal (MEI), dos de ellos artralgias y uno colangitis esclerosante primaria. Los eventos de TE son: trombosis venosa profunda de extremidades inferiores en 9 casos; TE pulmonar en 3 pacientes, trombosis mesentérica/portal (dos casos), trombosis del seno venoso longitudinal (un paciente), trombosis arteria cerebral (uno) y trombosis de arteria braquial un caso). Quince casos de TE ocurrieron entre una semana y 6 años luego del diagnóstico de EII. Cinco pacientes estaban hospitalizados al momento del TE, dos de ellos después de cirugía por su EII. Ningún paciente estaba recibiendo nutrición parenteral total o tenía catéter venoso central al momento del TE. El estudio de trombofilia realizado en cinco pacientes, no demostró alteraciones características. Todos los pacientes fueron tratados con heparina sin complicaciones, y un paciente falleció por embolia pulmonar. Ningún paciente tenía antecedentes personales o familiares de TE. Conclusiones: El tromboembolismo es otra MEI de las EII que debe ser sospechado. La remisión de la EII pudiera ser el factor más importante en la prevención de estos episodios. El uso de heparina como tratamiento del TE no está contraindicado en estos pacientes, incluso en aquellos con crisis severa con sangramiento intestinal.